肝癌是我国临床常见的恶性肿瘤之一，它在常见恶性肿瘤中排第4位，在肿瘤致死病因排第2位。近年来随着肝癌研究的持续深入，新的治疗药物与方法不断涌现，肝癌的诊疗模式逐渐向着个体化、综合化的方向发展，作为综合治疗的重要组成部分，中医中药在肝癌防治当中起到了非常重要的作用，中西医结合治疗肝癌成为了主流的治疗方式。本期【中医肿瘤资讯】依据2022年CSCO学术年会上翟笑枫教授《肝癌的中西医病证结合临床研究》的讲座，为读者带来肝癌的中西医病证结合临床研究概况。
近些年来肝癌处于“高发病，低生存”的状态，发病率仍维持在相对高水平，5年生存率仅为12.1%。使用中医药参与肿瘤防治，是中国独有的抗癌治疗模式。《CSCO原发性肝癌诊疗指南》从2018年第一版开始，就从我国的临床实际出发，融入了中医药的内容，并根据最新的临床证据进行更新，形成我国中西医结合肝癌诊疗特色。
中西医病证结合
临床上对于中西医结合方式仍在不断探索，目前病证结合是公认的最佳模式。陈可冀院士提出：病证结合的临床诊疗和研究模式是中医学历史发展的必然，体现了中西医两种医学的优势互补。该模式是疾病共性规律与患病个体个性特征的有机结合，为在科学层面开展中医药学的研究提供了可能。
肿瘤病的病证结合
目前主流认为，病证结合是中西医结合治疗肿瘤病的必需模式。在辨病论治中要突出三个重点：首先是要结合疾病的分期，因为肿瘤病分期对预后影响较大，治疗模式也不同，不同的阶段有不同的侧重点，中西医在不同的阶段也有不同的融合。其次是需重视核心病机的探索，不同癌种的中医核心病机是不同的，最后是专方专药，比如乳腺癌的专方，腺癌的专方等。像新药开发，药物机制研究也是在辨病的基础上展开的，随着对药物机制的深入研究，产生相应的药物。
在辨病的基础上还需要辨证论治，辨证是祖国传统医学的特色，要充分认识其优点。姜春华教授提到，辨证反映了人与疾病斗争以及各方有关联方面的情况，体现了一个交织一起的焦点。
肝癌的病证结合诊疗
肝癌的病证结合在疾病的不同阶段有不同的诊疗方法。早期肝癌西医以外科手术治疗为主，中西医结合以预防复发作为主要的治疗重点，这时候病人的一般症状相对较少，病证结合以病为主，以专方专药作为主要的方法；中期肝癌西医的治疗方法包括介入、微创等，中西医结合应以减毒增效作为临床治疗的重点，在病证结合方面以症为主；晚期肝癌的病人一般情况相对较差，中西医结合以扶正抑癌作为重点，在病证结合方面以证为主，辨证论治在这时发挥了非常重要的作用。
中西医结合临床研究的发展
中国工程院院士、天津中医药大学校长张伯礼说，中医药之所以能够存在，是因为它有效。但循证医学时代下，对于药物的有效性需要具体证据去支持，许多人对中医存在误解，是因为缺乏证据，而临床研究可以直观检验中药的安全与有效性。
我国目前对于医学研究投入不足，临床研究投入更低。据不完全统计，2021年，我国国家自然科学基金委员会（NSFC）医学科学部投入45.79亿元（占NSFC投入21%），其中临床相关投入1.51亿元（占NSFC投入0.69%）。詹启敏院士提到我国临床药物95%最初专利来自国外，大型医疗设备95%由国外进口，临床标准规范指南95%借鉴国外 。由数据来看，我们国家的临床研究相对来说是缺乏的，好在随着中西医病证结合诊疗模式的不断发展，越来越多的专家着眼于中西医结合的临床循证医学研究，推动了中西医结合治疗肿瘤的发展。下面将展示一些中西医结合治疗不同时期肝癌的具体临床研究。
早期肝癌中药预防术后复发
早期肝癌以手术治疗作为最主要的治疗方法，过去十几年中，肝切除术在肝癌治疗中的作用持续扩大。我国专家共识认为，对于特定的患者，即使BCLC分期不建议手术治疗，接受手术切除的效果可能比单纯全身治疗、放疗或TACE更好；即使CNLCIIa期，对肝功能良好的患者，肝切除术仍然是有效的手段。
但不可否认的是手术整体疗效并不乐观，无论大小肝癌，其术后复发率都很高，有报道称总复发率高达85.0%~97.2%，统计显示，90年代后肝癌的术后生存率未再有明显提高，根治性治疗后5年生存率达到了单一治疗的高限。所以预防复发是早期肝癌中西医结合治疗的关键点。
由陈孝平院士牵头的《槐耳颗粒预防肝癌根治性切除术后复发转移》是典型的中医药预防肝癌术后复发的临床研究，它由中华医学会外科学分会肝脏学组组织，历时5年，遍及25个省份， 39个中心，作为一项多中心、随机、平行对照临床研究，入组了1044例原发性肝癌行根治性切除术患者，研究结果显示，中医组的复发率，无进展生存率总生存率，还有肝外转移的发生率都明显低于对照组。该研究在2018年写入了《CSCO原发性肝癌诊疗指南》，槐耳颗粒成为了首个有真实推荐意见的写入CSCO指南的中药，具有里程碑的意义。槐耳颗粒在今年被写入了《原发性肝癌诊疗指南2022版》，指南中明确指出可作为手术后的辅助治疗用药，体现了肝癌早期专方专药的用药思想。
中期肝癌治疗领域的特点是多学科参与、多种治疗方法共存，消融、TACE、放射治疗等局部治疗与系统抗肿瘤治疗等多种手段综合应用。“微创介入消融＋中医整体调治”的中西医协作治疗是我国治疗的特色。
在围消融或介入治疗阶段，中医药治疗可以减轻消融或介入治疗的不良反应，提高患者耐受性、生活质量及患者的治疗依从性，保证治疗计划进行，增强消融或介入治疗效果。在消融或介入治疗后的巩固阶段，中医药治疗一方面可以提升患者身体机能，改善体质，提高生活质量;另一方面，有可能延长消融或介入治疗后的疾病缓解期，进而延长患者的生存期。
局部治疗后肝癌病机发生变化，中医认为其不良反应的类型有其规律可循。一般认为，消融或介入治疗会影响机体气机运行，易致气机逆乱，而诱发恶心呕吐及肝区胀痛等症。TACE术后以恶心呕吐、发热、胸胁胀痛、胁肋部刺痛为主。
一项TACE术的中西医结合Meta分析研究中，纳入了6493例肝癌患者，使用7种不同类型的中医药联合介入治疗，研究结果显示，康艾注射液联合TACE的方案能更好地提高疗效，华蟾素联合TACE的方案则能更好地减少栓塞术后的发热、恶心、呕吐、肝区疼痛、腹胀等并发症，改善患者的生活质量。
晚期肝癌的中医治疗需要注重研究方法。明确中医优势人群特征，是提升临床防治疗效的重要策略。肿瘤患者病程长、治疗方式多样，中医病机亦错综复杂，中医药治疗方案个性化强、差异大，将治疗人群精细分类并筛选中医药治疗获益人群，制定标准化方案，符合精准医学理念是当前可行的研究方向。
多种临床研究方案的综合应用，如母方案设计、富集设计等是晚期肝癌病证结合研究的重要工具。富集设计是在随机对照临床试验中，通过前瞻性利用患者特征（包括人口学、病理生理、组织学、遗传学等特征）来确定试验的入组人群，从而使目标药物的有效性更容易显现。《淫羊藿素用于不可切除肝细胞癌一线治疗》就使用了富集设计，研究结果显示，该药在富集人群当中有非常好的效果，可以显著改善肝细胞癌患者的生活质量，降低其不良反应。
肝癌目前的诊疗临床成绩巨大，但研究水平有待提高。中西医理念技术的互补融合是我国的原始创新，而病证结合是肝癌中西医结合诊疗的重要模式。相信通过临床研究的逐渐增多，中西医病证结合治疗肝癌的诊疗思路将得到进一步的发展与提高。
